نقرس: درد حاد مفصل، اسید اوریک و راهنمای درمان کامل

نقرس یکی از دردناک‌ترین اشکال آرتریت است — درد آنقدر شدید است که حتی وزن ملافه روی مفصل غیرقابل تحمل است. حمله معمولاً ناگهانی است، اغلب شبانه، و اغلب در مفصل شست پا (پودرا). نقرس نتیجه تجمع کریستال‌های اورات مونوسدیم در مفاصل است — وقتی اسید اوریک خون بیش از توانایی انحلال آن در مایع مفصلی بالا می‌رود. نقرس کاملاً قابل درمان و قابل پیشگیری است — اما نیاز به درمان مناسب دارد.

چرا اسید اوریک بالا می‌رود؟

اسید اوریک محصول نهایی تجزیه «پورین» است — ترکیباتی که در DNA همه سلول‌ها وجود دارند. وقتی سلول‌ها تجزیه می‌شوند یا پورین زیادی مصرف می‌کنید، اسید اوریک در خون بالا می‌رود. کلیه وظیفه دفع آن را دارد — اما گاهی تولید بیشتر از دفع است، یا دفع کاهش می‌یابد:

درمان حمله حاد نقرس

پیشگیری از حمله: درمان کاهنده اسید اوریک

هدف درمان نگهدارنده: سطح اسید اوریک زیر ۶ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر (و در بیماران توفی‌دار زیر ۵). آلوپورینول داروی اصلی است:

رژیم غذایی در نقرس

پرسش‌های پرتکرار

راهنمای جامع زندگی با نقرس

نقرس قرن‌هاست با افراد ثروتمند و قدرتمند مرتبط بوده و آن را "بیماری پادشاهان" می‌نامیدند. این ارتباط از آنجا ناشی می‌شد که گوشت قرمز، شراب و غذاهای دریایی — محرک‌های اصلی نقرس — در گذشته فقط برای ثروتمندان قابل دسترس بود. امروزه با تغییر الگوی غذایی عمومی، نقرس در همه طبقات اجتماعی رایج شده است. در ایران، مصرف زیاد گوشت قرمز در مجالس و جشن‌ها، فشار خون بالا و بیماری‌های کلیوی، نقرس را به یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مفصلی تبدیل کرده است.

کریستال‌های اورات مونوسدیم که در مفاصل رسوب می‌کنند، یکی از حادترین واکنش‌های التهابی بدن را برمی‌انگیزند. وقتی این کریستال‌ها درون مفصل ریخته می‌شوند، سلول‌های ایمنی (نوتروفیل‌ها) سعی می‌کنند آن‌ها را ببلعند. این فرآیند با آزاد شدن مقادیر زیاد سیتوکین‌های التهابی همراه است که درد سوزنده شدید، تورم قرمز و گرمای ناگهانی ایجاد می‌کند. این التهاب آنقدر شدید است که حتی وزن ملحفه روی پا را غیرقابل تحمل می‌کند. آزمایش مایع مفصلی (آرتروسنتز) که نشان‌دهنده کریستال‌های اورات است، تشخیص قطعی نقرس را ممکن می‌سازد.

آلوپورینول با مهار آنزیم گزانتین اکسیداز، تولید اوریک اسید را در مبدأ کاهش می‌دهد. شروع آلوپورینول باید با دوز کم (۱۰۰ میلی‌گرم) شروع شود و به‌تدریج تا رسیدن به سطح اورات سرم زیر ۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر افزایش یابد. یک نکته مهم: شروع آلوپورینول می‌تواند حمله نقرس را تحریک کند — نه به این دلیل که دارو مضر است، بلکه به این دلیل که کاهش سطح اورات باعث بی‌ثباتی کریستال‌های رسوب‌شده می‌شود. به همین دلیل، پزشک معمولاً در ماه‌های اول همزمان کلشی‌سین یا NSAID پیشگیرانه تجویز می‌کند. فبوکسوستات جایگزین برای کسانی است که آلوپورینول را تحمل نمی‌کنند.

کلشی‌سین — داروی استخراج‌شده از گیاه زعفران پاییزی — یکی از قدیمی‌ترین داروهای شناخته‌شده است که هنوز هم خط اول درمان حمله حاد نقرس است. مکانیسم آن نه مستقیماً ضدالتهابی، بلکه از طریق مهار مهاجرت نوتروفیل‌ها به مفصل است. پروتکل مدرن کلشی‌سین شامل ۱.۲ میلی‌گرم در شروع حمله و ۰.۶ میلی‌گرم یک ساعت بعد است — این دوز کم با عوارض گوارشی بسیار کمتری نسبت به دوزهای قدیمی‌تر همراه است. تداخل مهم: کلشی‌سین با داروهای خاصی مثل کلاریترومایسین و داروهای ضدقارچ می‌تواند سطح خطرناکی ایجاد کند.

رژیم غذایی نقرس از تصور عمومی پیچیده‌تر است. فروکتوز موجود در نوشابه‌ها و آب‌میوه‌های صنعتی یکی از قوی‌ترین محرک‌های تولید اوریک اسید است — اثری که بسیاری از بیماران نمی‌دانند. گوشت قرمز و غذاهای دریایی مثل ماهی‌های چرب (ساردین، ماهی خال‌مخالی) سرشار از پورین هستند. اما جالب است که لبنیات کم‌چرب، قهوه و آلبالو اثر محافظتی در برابر نقرس دارند. آلبالوی تازه یا عصاره آن توانایی کاهش سطح اورات و التهاب را دارد — مطالعات کلینیکی این اثر را تأیید کرده‌اند. حذف کامل گوشت لازم نیست؛ کاهش و جایگزینی با پروتئین گیاهی کافی است.

نقرس مزمن درمان‌نشده می‌تواند به ایجاد توفوس — رسوبات بزرگ اورات در بافت نرم — منجر شود. این توده‌های سفید-زرد می‌توانند در آرنج، گوش، انگشتان و اطراف مفاصل ظاهر شوند و گاهی به قدری بزرگ می‌شوند که روی پوست را می‌شکنند. نفروپاتی اورات — آسیب کلیه ناشی از رسوب اورات در توبول‌های کلیوی — عارضه جدی دیگری است که با نقرس کنترل‌نشده رابطه دارد. به همین دلیل، نقرس فقط یک بیماری درد مفصلی نیست بلکه یک اختلال متابولیک سیستماتیک است که نیاز به درمان مداوم، نه فقط در زمان حملات، دارد.

ارتباط بین هیپراوریسمی (اوریک اسید بالا) و بیماری‌های قلبی-عروقی به‌خوبی مستند شده است. اوریک اسید بالا با فشار خون بالا، سندرم متابولیک، بیماری کلیوی مزمن و افزایش خطر حوادث قلبی مرتبط است. این ارتباط علّی است یا صرفاً همراهی؟ شواهد فعلی به سمت علّی بودن متمایل می‌شوند — اوریک اسید مستقیماً اکسید نیتریک (که رگ‌ها را شل نگه می‌دارد) را مهار می‌کند و التهاب سیستمیک ایجاد می‌کند. کنترل اوریک اسید بنابراین نه فقط برای سلامت مفاصل بلکه برای سلامت قلب نیز اهمیت دارد.

پایش موفقیت درمان نقرس بر اساس سطح اورات سرم است — هدف، کمتر از ۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است (برای بیماران با توفوس، کمتر از ۵). آزمایش باید ماهی یک بار در ماه‌های اول و بعد از ثبات هر ۶ ماه یک بار انجام شود. بسیاری از بیماران پس از چند ماه که حمله ندارند، داروی آلوپورینول را قطع می‌کنند — این اشتباه رایجی است. هیپراوریسمی حتی بدون علامت، کریستال را در مفاصل انباشته می‌کند و بدون درمان، در طی سال‌ها به آسیب مفصلی دائمی می‌انجامد.

نقرس در زنان پیش از یائسگی نادر است زیرا استروژن اثر اوریکوزوریک دارد — یعنی دفع اوریک اسید از طریق ادرار را افزایش می‌دهد. پس از یائسگی، با کاهش استروژن، سطح اوریک اسید در زنان افزایش می‌یابد و خطر نقرس بالا می‌رود. این توضیح می‌دهد که چرا نقرس در مردان بسیار شایع‌تر است اما در زنان بالای ۶۵ سال، این شکاف کاهش می‌یابد. نقرس در زنان اغلب چند مفصل را درگیر می‌کند (پلی‌آرتیکولار)، بیشتر در مفاصل دست دیده می‌شود و ممکن است با علائم غیرکلاسیک ظاهر شود که تشخیص را دشوار می‌کند.

سیستم فاریکسوستات در مقایسه با آلوپورینول مزایا و معایبی دارد. فبوکسوستات انتخابی‌تر عمل می‌کند، نیاز به تنظیم دوز در نارسایی خفیف تا متوسط کلیه ندارد و کسانی که آلوپورینول را تحمل نمی‌کنند می‌توانند از آن استفاده کنند. اما یک مطالعه بزرگ (CARES) نشان داد که فبوکسوستات در بیماران با سابقه قلبی، با افزایش مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی همراه است — نتیجه‌ای که بحث‌برانگیز باقی مانده است. FDA برچسب هشدار روی فبوکسوستات گذاشته و آن را برای بیماران قلبی در صورتی که آلوپورینول مناسب باشد، اول خط نمی‌داند.

پروبنسید و بنزبروماورن دو داروی اوریکوزوریک هستند که دفع کلیوی اوریک اسید را افزایش می‌دهند — رویکردی متفاوت از آلوپورینول که تولید اوریک اسید را کاهش می‌دهد. این داروها برای بیمارانی که به اندازه کافی اوریک اسید دفع نمی‌کنند (زیرسازان) مناسب‌ترند. با این حال برای بیماران با سنگ کلیه اوریک، ممنوع هستند زیرا افزایش دفع ادراری اوریک اسید خطر سنگ را بالا می‌برد. آزمایش ادرار ۲۴ ساعته می‌تواند مشخص کند که بیمار "بیش‌ساز" است یا "زیر-دفع‌کننده" — این اطلاعات داروی مناسب را تعیین می‌کند.

نقرس و بیماری کلیوی مزمن (CKD) یک رابطه دوطرفه دارند: CKD باعث افزایش اوریک اسید می‌شود و اوریک اسید بالا به CKD کمک می‌کند. در بیماران CKD، آلوپورینول باید با دوز کمتری شروع شود (۵۰ میلی‌گرم در روز در CKD Stage 3-5) و به آرامی افزایش یابد. بیوپسی کلیه در برخی بیماران با نفروپاتی اورات رسوب کریستال‌های اورات را در توبول‌های کلیوی نشان می‌دهد. کنترل اوریک اسید در این بیماران نه فقط نقرس بلکه پیشرفت بیماری کلیوی را نیز کند می‌کند.

آلبالو و عصاره گیلاس — که در بسیاری از کشورها به‌عنوان مکمل غذایی فروخته می‌شوند — در چندین مطالعه کاهش سطح اورات سرم و کاهش دفعات حملات نقرس را نشان داده‌اند. مکانیسم آن ممکن است از طریق اثر ضدالتهابی آنتوسیانین‌ها و مهار جزئی زانتین اکسیداز باشد. یک مطالعه نشان داد که مصرف روزانه ۱۰ تا ۱۲ عدد آلبالو تازه یا معادل آن در فرم عصاره، دفعات حملات را به‌طور قابل‌توجهی کاهش داد. گرچه شواهد هنوز در مرحله اولیه هستند اما این گزینه طبیعی خطر ندارد و در کنار درمان دارویی قابل استفاده است.

توانبخشی بعد از حملات نقرس شدید نیاز به زمان دارد. مفصل آسیب‌دیده ممکن است هفته‌ها بعد از فروکش کردن حمله حساس بماند. فیزیوتراپی ملایم بعد از تروم حاد، کمک می‌کند که دامنه حرکت مفصل بازگردد. گرمادرمانی بعد از مرحله حاد (نه در حین حمله) می‌تواند گردش خون را بهتر کند. کاهش وزن بعد از بهبود حمله باید با تدریج انجام شود — گرسنگی ناگهانی می‌تواند با تجزیه پروتئین، سطح اوریک اسید را موقتاً بالا ببرد و حمله جدید ایجاد کند. هدف درمان نقرس، کنترل دائمی اوریک اسید است نه فقط مدیریت بحران‌های حاد. بیماری که اوریک اسیدش را زیر ۶ نگه می‌دارد، احتمال بسیار زیادی دارد که هرگز دیگر حمله نقرس تجربه نکند. این هدف دست‌یافتنی است و کیفیت زندگی را به‌طور چشمگیری بهبود می‌بخشد.